来源：张家口市第一医院 时间：2014-03-18 10:56:57
【关键词】 老年 糖尿病足 护理
糖尿病足是糖尿病的主要并发症之一，是由于糖尿病合并神经病变及不同程度的血管病变导致下肢感染、溃疡形成和深部组织的破坏[1],是一种严重影响患者的身心健康及生活质量,甚至导致截肢和死亡,给家庭和社会带来巨大经济负担的慢性并发症，而老年人正是糖尿病足的高发人群，对老年患者而言,良好的足部护理知识、积极的足部病变预防行为和措施是有效预防老年糖尿病患者发生足部病变的有力保障。本文主要综述老年糖尿病足的预防和护理进展。
一、老年糖尿病足的发病现状
老年糖尿病患者因为独居、视力下降、活动能力减弱等因素而更容易发生足溃疡，甚至导致截肢［2］。研究表明［3］，在糖尿病患者中，大约有25% 的人会患上足溃疡，且随着年龄的增高病程有延长的趋势。老年糖尿病患者更容易发生足部疾病。文献报道［4］，≥65岁糖尿病患者发生糖尿病足的比例为40% ～ 86%，且截肢的发生率随着年龄的增长而增加。国外资料表明［5-6］，所有因糖尿病等相关问题住院的病人中，糖尿病足占47%。糖尿病足溃疡和截肢给病人及社会带来巨大的医疗耗费，在美国此项费用几乎相当于其余糖尿病并发症的医疗花费的总和。
二、老年糖尿病足的发病机制
糖尿病足的发生是一个多阶段的过程，其致病因素包括外周感觉运动、自主神经病变，足部的高压力区形成，外周血管病变及关节活动受限等。周围感觉运动神经病变是90％的糖尿病足溃疡的主要原因。有文献指出[7]，一半以上超过60岁的2型糖尿病患者有神经病变。许樟荣等报告[8]的住院老年糖尿病患者中52.3％合并周围神经病变。因此，大多数老年糖尿病患者足溃疡的危险性是明显增加的。
老年人由于糖尿病周围神经病变导致保护性感觉的丧失，加上视力低下、活动的灵活性下降，特别是髋骨活动困难,使得老年病人不能正确的、常规的进行足部的检查，从而忽视了足部的损伤，往往更容易发生糖尿病足。
感染是另一个重要的致病因素，由于老年糖尿病患者并发糖尿病足时已经到了患病后期，多合并糖尿病的心、脑、肾等其他并发症，且老年人抵抗力低下易致反复感染，更是引起糖尿病足的导火索,缺血及神经病变极易引起局部创伤，继发严重感染,趾甲修剪得过短,，足底的压疮及癣治疗不当均可引起继发感染。
从以上多方面可以了解到老年糖尿病患者在糖尿病足发病中占大部分，因此，临床护理人员指导此类患者正确的足部护理知识及预防糖尿病足的方法有着重要的意义。
三、老年糖尿病足的预防
预防是避免糖尿病足发生的重要因素, 而糖尿病足的预防是护理中的难点, 糖尿病足不仅给患者增加痛苦, 而且加重病情甚至危及生命, 因此要对糖尿病足易患因素进行正确的评估, 采取行之有效的防护措施, 制定饮食计划, 作好健康宣教工作, 是必不可少的。措施落实即糖尿病足可避免其发生, 减少患者的痛苦, 减轻患者的经济负担。因此指导糖尿病足患者掌握血糖控制原则、合理饮食、重视足部护理等有着重要的意义。
3.1血糖的控制
良好的血糖控制，对于老年糖尿病患者有着重要的意义。老年患者空腹血糖控制在9.0mmol/L以下，餐后2h血糖控制在12.2 mmol/L以下即可［9］。积极治疗糖尿病，阻止或延缓周围神经和周围血管病变的发展, 对降低糖尿病足的发生率和致残率有重要意义[10] 。糖尿病足感染时, 患者血糖很高。临床实践中发现, 血糖和感染是相互影响的, 血糖增高会加重感染, 感染加重又会使血糖难以控制, 血糖得到有效控制后足部感染溃疡也会明显见好。为使血糖得到良好控制, 糖尿病确诊后主张尽早使用胰岛素或口服降糖药加胰岛素联合降糖治疗[11]。因此，在药物指导教育过程中，指导患者按时服药，定时监测血糖对于预防糖尿病足有着重要意义。
3.2饮食管理
饮食控制是糖尿病控制的基本手段。根据饮食习惯和特点, 制定合理的膳食计划，要定时定量，三餐合理搭配，蔬菜类、量及种类无特殊限制。避免高脂食物，禁食含糖量高的食物及高胆固醇的食物，补足蛋白质和各种维生素，尽量减少外出饮食和聚会。但也不能把“饥饿疗法”当成饮食治疗， 因热量摄取不足, 导致血糖偏低时, 反而会刺激升高血糖的相关激素的分泌, 而这种分泌量往往超过当时的实际需要量, 引起血糖反跳性过度升高, 使病情更难以控制[12]。因此，指导患者合理饮食，按照营养师根据患者的性别、年龄、身高、体重、体力活动、尿糖、血糖、饮食习惯等情况，帮助指导病人计算每日所需的热量及营养成分，给病人制定不同的饮食计划并按照执行时很重要的。
3.3避免外伤，积极预防足溃疡
糖尿病足底压力改变是糖尿病足部溃疡发生的重要原因之一, 局部足底压力异常增高是足底溃疡风险的一个早期预测因子。早期对患者足底压力水平进行客观的评价非常重要。糖尿病神经病变、关节活动受限、足畸形和胼胝等是引起糖尿病患者足底压力异常增高的重要的常见原因。糖尿病患者足底压力异常者，使用矫正鞋垫矫形后1个月，足底压力重新分布。因此，个体化定制的矫形鞋垫可作为老年糖尿病人预防糖尿病足的发生和复发的重要手段积极有效的压力缓解措施[14]。
3.4早期发现, 注重预防
蒋琪霞等[15]采用国际标准化评估分级工具筛选足溃疡发生低、中、高危者，由护士对患者作首次教育,对低危者重点讲解糖尿病并发症尤其是足溃疡的危害及预防要点,具体指导饮食控制、药物和运动疗法、血糖监测和每日护足方法；对中、高危者除上述内容外,告知患者所处的危险并将其列为重点预防对象,指导患者识别和避免危险因素的方法。预防教育从早期指导患者控制和监测血糖开始,从低危者预防并发症着手，中高危者存在的足溃疡危险因素主要有血管病变、糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足;高危者的危险因素多且程度重,其足溃疡发生率显著高于中危者 ,而且由于其足溃疡较深、感染严重、血糖控制差等因素,致使治愈例数明显低于中危者。最终研究指出预防教育应从低危着手,将中、高危者作为预防足溃疡的重点对象是合理的,控制血糖、每日护足、早期发现,分级预防和避免危险因素的伤害是有效预防足溃疡的关键。由于老年糖尿病患者是糖尿病足的危险人群, 要尽量避免可对足部造成损伤的各种外界因素。
3.5预防护理措施
足部护理指导，要让糖尿病患者不仅要关注注自己的血糖变化,更要重视足部的病变, 充分认识其危害性, 掌握正确的防护知识, 预防糖尿病足的发生[18]。
3.5.1正确检查足部，做到每天检查足部。
检查内容:双足有无皮肤破损、水泡、教裂、红肿、鸡眼、小伤口、拼抵脚等, 尤其注意足趾间有无红肿、变形、皮肤温度是否过冷或过热, 触摸足背动脉搏动是否正常。
检查方法:患者可以自己检查, 也可由家人检查。异常处理:发现皮肤有破损、水泡等, 应去医院处理; 如有拼抵、鸡眼等, 切记不能自行用针刺破水泡, 或用鸡眼膏等腐蚀性药物处理, 或用锐器刮除拼抵, 应在医师指导下处理, 以防感染。
3.5.2做好足部的清洁
糖尿病患者应养成每日温水洗脚的良好习惯。水温以37-40 ℃为适当, 不宜太冷或太热;时间不宜过长, 以10-15min左右为宜。洗前用手腕掌侧测试水温,对水温不敏感者应请家人代劳。洗完后用柔软干毛巾擦干(包括两脚趾缝间) 。为保持足部皮肤润滑, 防止皲裂的发生, 可涂抹适量润肤乳。
3.5.3定期修剪趾甲
正确修剪趾甲对糖尿患者而言也非常重要。趾甲过短、过长或修剪不当会导致在行走过程中折断等伤及甲周组织, 引起甲沟炎。正确修剪趾甲方法:洗脚后, 用指甲刀横向直剪, 趾甲长度与趾尖同一水平即可。
3.5.4选择合适的鞋袜
糖尿病患者鞋袜选择一定要合脚, 才能保护足部。最好选择吸水性好, 纯棉,浅色, 透气性好, 浅色袜子, 颈口要松;如有破损, 要换新的。鞋子应选透气、合脚的棉质布鞋或真皮皮鞋。新鞋开始穿的时间不宜过久。
3.5.5防止冻伤、烫伤、外伤
糖尿病患者由于足部病变致足部感觉不敏感, 容易受伤。一旦发生创伤, 伤口不易愈合, 且极易感染。因此, 糖尿病患者在日常生活中要注意避免三伤。冬天注意保暖, 但要避免用温水带及火炉取暖。
3.5.6足部按摩的护理
全面按摩足部反射区和穴位, 可有效激活脑干网状系统, 通过神经反射启动人体的调节机制调节代谢, 从而快速而有效地调节血糖;其次, 足部在血液循环中相当于“第二心脏” , 刺激足部反射区和穴位, 能使血管扩张, 全身血流量增多, 血液循环加速, 血液载稠度降低, 改善组织缺血缺氧, 使神经得到充分营养, 从而可有效预防糖尿病足部病变的发生。按摩方法为每日早晚1 次, 从趾尖开始向上按摩, 手法不宜重, 力度应柔和、平稳, 以患者微感疼痛为宜。每只足部按摩开始时, 术者双手由下至上揉搓足部及小腿, 使皮肤发红, 患者感到足部发热为度, 重复刮压每个反射点。
3.5.7足部破溃的护理
因免疫力下降老年人容易出现足局部的破溃，所以护理中要注意：①嘱患者休息，限制其活动，并抬高下肢，以改善局部血液循环。②通过合理饮食，控制体重，治疗高血压、高血脂，监测血糖，从而控制血糖在正常范围之内，以利于足部溃疡的愈合。③遵医嘱合理应用营养神经的药物及抗菌素。④做好创面局部的处理，避免感染及扩大。⑤改善组织缺氧，可用高压氧疗促进血液循环。
3.5.8定期到专科门诊复诊
糖尿病病程在5年以上的老年患者, 每年至少到医院检查足部血管、神经一次, 以及早发现血管、神经病变, 尽早治疗。发生破溃，及时就诊，不得在家自行处理。
四、老年糖尿病足预防的健康教育方式、方法
4.1图文宣传教育
利用宣传单、健康教育小册子、宣传卡片、图文相册及足部护理教育工具[16]等书面形式把糖尿病足的症状及注意事项等发给患者，以利于更好的了解。
4.2个体教育
根据患者的具体情况因人而异的进行个体化教育，对个别不识字、无法接受文字教育的患者，护士将教育内容讲解给患者及家属。
4.3随机性教育
在患者需要时随时进行教育，如注射、发药等时间段随机对患者的生活、治疗给予指导，并对患者提出的问题给予耐心、细致的讲解，并指导完成其功能锻炼。
4.4现身说法
举办糖尿病友联谊会,可利用病友之间的现身说法交流防治经验.可向患者介绍同病种的患者，相互传授治疗经验和功能锻炼情况,以促进患者能更好地配合治疗。
4.5对照顾者加强培训
对陪护人员进行足部护理知识及基本护理技能的培训是十分必要的,系统的健康教育将有利于照顾者为老年糖尿病患者提供更为优质的护理[17]。
五、老年糖尿病足预防的心理护理
糖尿病足是以糖尿病并发的血管、神经病变为基础的一种慢性疾病，心理因素是影响其发生发展的重要因素之一，精神紧张、焦急忧虑、愤怒、恐惧可通过影响神经系统、内分泌系统及心血管等多个系统而使血糖升高和外周微循环系统收缩，进而加重病情。因此，在控制血糖、积极控制感染的同时，应重视糖尿病足患者的心理护理，根据患者不同的个性特点及心理状况，采取相应的护理干预是治疗成功的关键因素之一。但由于老年人的认知能力下降和视力、记忆力减退等不利于知识的吸收和巩固，加上阅读宣传资料要求老年患者具备一定的文化知识和理解力，而某些患者对糖尿病足知识掌握不够，不易重视。针对不同的患者、不同的健康状况和心理状况实施面对面的施教并解答具体问题，使老年患者能系统地了解疾病的治疗、护理和预防保健知识[19]。
5.1家庭的支持
患者家属要吸取一定的健康教育知识，对患者的遵医行为有一定的督促和帮助作用．促使患者自愿地采取了健康的行为和生活方式，加强了保健意识，重视了对糖尿病足的预防，对提高患者的生命质量具有重要意义。
5.2个人心理指导
因糖尿病为终身疾病，加上长期饮食控制，服药及胰岛素治疗，易使患者对生存失去信心，产生焦虑情绪。情绪变化对糖尿病有直接影响．过度的紧张、激动、愤怒、忧虑等不良情况均可使血糖升高，使糖尿病加重，感染的创面不易愈合。护士应针对患者的年龄、性别、生活习惯、知识文化水平及所处的社会环境等，认真分析患者的心理状态，通过与患者交谈，取得患者的信任，建立良好的护患关系，对其做到耐心、细致的解释工作及热情周到的服务，使其对医护人员产生信赖，消除患者悲观失望的心态，树立战胜疾病的信心，以积极的态度配合治疗。
六、小结
综上所述，加强老年患者糖尿病足预防知识的宣教，通过合理的预防措施和健康教育，提高患者及家属的自我管理能力，促进患者改变不良生活习惯，以及日常错误的足部护理行为，进行足部的主动正确护理，防患于未然。预防教育应从低危者着手，中、高危者列为重点的预防对象，早期采取有针对性的护理措施，是有效预防老年糖尿病足发生的关键。
